अनुसूची–७
(नियम ५ को उपनियम (५) सँग सम्बन्धित)

केन्द्रीय पदाधिकारी/सदस्य तथा संसद सदस्यको सनाखतको ढाँचा

यस आयोगमा दर्ता कायम रहेको ………………………………………… नामक राजनीतिक दलबाट छुट्टिई ……………………………. नामक राजनीतिक दल दर्ता गर्न परेको निवेदनमा मैले राजीखुशीले सहीछाप गरेको हुँ । फरक ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

प्रमाणित गर्ने अधिकृतको,
दस्तखत ः
नाम ः
दर्जा ः
मिति ः